ثبت اطلاعات دانشجویان (بیماریهای زمینه ای- سابقه ابتلا به ویروس کرونا)

موارد ستاره دار الزامی می باشد.
  • 0
  • نام*
    1
  • نام خانوادگی*
    2
  • نام پدر*
    3
  • شماره دانشجویی*
    4
  • رشته / گرایش*
    5
  • مقطع تحصیلی*
    6
  • شماره تماس ثابت*
    7
  • شماره تماس / همراه*
    8
  • ایمیل*
    9
  • نام بیماری زمینه ای (قلبی-عروقی، دیابت، بیماری های نقص سیستم ایمنی، سرطان، پیوند عضو، بیماری تنفسی، بارداری)*
    10
  • ارسال مدارک پزشکی* آپلود
      11